Emodinamica: l’Ordine dei Medici ne sostiene la previsione prevista nella Bozza dell’atto aziendale

Premesso che la Letteratura Internazionale inerente il trattamento dell’Infarto Miocardico Acuto, soprattutto nella sua variante STEMI, è concorde nel ritenere la netta superiorità dell’angioplastica primaria rispetto alla terapia farmacologica (trombolisi), dimostrando non solo una riduzione di mortalità nella fase acuta, per quanto notevoli vantaggi in termini di miglioramento della qualità di vita del paziente dopo l’evento acuto. Tale procedura interventistica secondo le linee guida internazionali sul trattamento delle sindromi coronariche acute rappresenta, pertanto, il miglior trattamento dell’infarto miocardico, solo se effettuata entro 90-120 minuti dalla diagnosi, affermandone la stretta correlazione temporale della sua efficacia. Infatti la procedura, nell’ assumere un irrinunciabile valore di trattamento salva-vita, ha però una stretta correlazione tempo-dipendente.
Allo scopo di poter garantire un livello minimo qualitativo delle strutture eroganti, le Società Scientifiche hanno definito alcuni parametri di struttura e di performance/expertise professionali:

• Standard di struttura: ogni laboratorio di emodinamica deve effettuare almeno 400/600 PTCA ogni anno;
• Standard per il personale: ogni emodinamista deve effettuare almeno 75-100 PTCA/anno (di cui almeno 15 primarie) come primo operatore.

Si pone in attenzione che, la Regione Calabria, con Decreto del Presidente della Giunta Regionale n.3 del 10 Gennaio 2012, ha istituito una “Task Force” per la lotta all’infarto miocardico acuto, affrontando le problematiche sul tema e proponendo uno strumento operativo per l’attuazione di procedure e sistemi organizzativi, all’epoca già in vigore con successo sia in termini di efficienza che di efficacia in altre regioni italiane, con riferimento al Documento di Consenso: “La rete inter-ospedaliera per l’emergenza”, redatto dall’ANMCO ed altre società scientifiche accreditate, e dalla sua versione adattata al contesto Calabrese redatto dal Direttivo Regionale ANMCO Calabria 2010-2012. Allo stato attuale, la rete delle emergenze cardiologiche Calabrese è ispirata al modello HUB e SPOKE. I primi (HUB), dotati di emodinamica h24, ricevono i pazienti con infarto del miocardio acuto dai secondi (SPOKE), attraverso trasferimenti operati dal personale del 118 per mezzo di ambulanza o, in casi particolari e ove praticabile, attraverso l’ausilio dell’elisoccorso. Per l’ASP di Crotone l’HUB di riferimento, in quanto afferente all’Area Centro, sono i 3 Centri operanti presso l’AO Pugliese-Ciaccio, l’A.O. Mater Domini e la Casa di Cura privata Sant’Anna Hospital, tutte e 3 ubicate a Catanzaro. In questo scenario non si può non considerare che l’assetto orografico del territorio dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone, che comprende un numero di 27 Comuni, alcuni dei quali situati in zone montuose, con gravi problematiche di viabilità e molto spesso distanti dalla sede del presidio ospedaliero, rendono del tutto evidente che i pazienti con infarto miocardico acuto diagnosticato nel centro SPOKE della struttura ospedaliera di Crotone, non possono essere trattati con angioplastica primaria nei tempi più utili, ma della sola terapia medica (trombolisi), in attesa di poter successivamente essere trasferiti in centri HUB per una angioplastica, con relativo aumento del rischio di effetti avversi per ritardato trattamento durante il trasferimento verso il centro Hub, e comunque dall’efficacia spesso limitata in ragione dei tempi impiegati. Infatti la letteratura riporta una mortalità ad un anno aumenta del 7,5% per ogni 30 minuti di ritardo del trattamento. Bisogna inoltre soffermarsi a riflettere sull’aspetto etico del problema, posto che ad oggi i pazienti con infarto nella provincia di Crotone ricevono un trattamento medico tardivo rispetto alle raccomandazioni stabilite dalle linee guida. Va inoltre considerato un aspetto non secondario in termini di costi-benefici. Nel 2019, ad esempio,  sono stati trasferiti in urgenza dal nostro Ospedale, con ambulanza e/o elisoccorso, un numero di circa 350 pazienti con infarto miocardico acuto per essere sottoposti a coronarografia e angiolplastica. Questi numeri così elevati, ci hanno indotto a stimare un costo annuo di circa 160.000 euro per quanto concerne i singoli trasferimenti. Costo economico, che si aggiunge al costo organizzativo dovuto alla mancanza di emodinamica in loco. Molto spesso l’urgenza clinica obbliga l’utilizzo immediato dell’equipe medica del 118, lasciando inevitabilmente scoperto il territorio, fino all’arrivo dell’equipe del 118 reperibile. Al dato dei 350 trasferimenti in urgenza effettuati nel 2019, va inoltre aggiunto quello relativo ai pazienti che effettuano coronarografie in elezione presso le strutture regionali, che è di ulteriori 300 pazienti, alle quali vanno ancora aggiunte altre 100/150 effettuate fuori regione.  (dati Aziendali) Tali dati, di evidenza piuttosto rilevante, sottolineano come il territorio della provincia di Crotone nello specifico produca una domanda di circa 750/800 prestazioni omnicomprensive all’anno, numero ben al di sopra degli standard di riferimento indicati nelle specifiche Linee Guida delle principali Società Scientifiche internazionali.  Infatti il documento di consenso FIC/SICI-GISE, indica come standard minimi di qualità per la fattibilità di un laboratorio di emodinamica con reperibilità h24 e 7/7 giorni, un numero di almeno 400 angioplastiche all’anno. Dato ampiamente corrisposto dal numero di interventi registrati nel territorio crotonese.
In Calabria, per far fronte alle quasi 5000 PCI in un anno, bisognerebbe giustificare la presenza tra i 4 e i 7 laboratori, ma che in considerazione della particolare orografia della Regione e della viabilità, particolarmente disagiata nella S.S. 106, ne giustifica pienamente l’attestazione al meglio dello standard suggerito. Tale dato è riconducibile al DPGR n 18/2010 dal DCA n. 9/2015 (n. 6 laboratori in strutture pubbliche), in perfetta sintonia con i criteri generali pubblicati da AGENAS nel prevedere un laboratorio di emodinamica per ogni bacino di utenza di 300.000/600.000 abitanti. Il dato sarebbe ancora più performante nell’area Centro se rapportato ai volumi di attività ed ai flussi relativi alla provincia di Crotone, per come su riportato, facendo di fatto aprire una doverosa riflessione circa la riorganizzazione e ridistribuzione dei laboratori dell’area Calabria Centro, ovvero ad una sua implementazione, soprattutto se si considerano l’analisi di prevalenza ed il tasso di ospedalizzazione specifico dell’aria di interesse, che dimostrano una pressochè sovrapponibilità ai dati relativi alla più popolosa area Nord, e una sensibile superioriorità a quella dell’area sud.
Quindi, in considerazione del fatto che:

• I dati relativi al trasferimento dei pazienti dal servizio di Medicina d’Urgenza e P.S. e dall’U.O.C di Cardiologia dell’Ospedale “San Giovanni di Dio” di Crotone presso il centro HUB di riferimento per l’attuazione dell’angioplastica primaria e per coronarografia giustificano il volume standard di attività previsto dalle linee guida,
• Presso la U.O.C. di Cardiologia dello stesso P.O. insistono l’U.O.S. UTIC e l’U.O.S. Elettrofisiologia interventistica,
• Nella U.O.C. di Cardiologia esistono gli standard di struttura e qualitativi del personale sopracitati, per svolgere l’attività di Emodinamica interventistica,

L’ORDINE SCRIVENTE, coerentemente alle sue numerose precedenti iniziative intraprese su questo argomento,   condivide e sostiene responsabilmente l’istituzione dell’U.O.S. di Emodinamica interventistica presso la UOC di Cardiologia del presidio Ospedaliero “San Giovanni di Dio” di Crotone, per come previsto nella bozza dell’Atto Aziendale redatto dalla Dirigenza dell’ASP di Crotone, richiamandosi a quei principi di motivata e documentale EQUITA’ E QUALITA’ , ai quali si ispira ogni modello sanitario, valori tra l’altro richiamati negli stessi atti Regionali e che legittimerebbero un sacro-santo intervento di Politica Sanitaria Regionale  ispirato ad una “azione di giustizia sanitaria” . Infatti, la condivisione della richiesta, affermerebbe la garanzia di una più giusta, egualitaria e sostenibile (in assenza di costi aggiuntivi), oltreché equilibrata possibilità di poter accedere ad una tipologia di intervento “salva-vita/tempo-dipendente”  che, nel riequilibrare territorialmente la distribuzione dell’offerta specifica potenziandone la rete e nell’abbattere i tempi di intervento, offrirebbe una idonea copertura su tutto il territorio, con il risultato di avere un miglioramento delle probabilità di sopravvivenza dei pazienti con SCA.   Vale ancora la pena ricordare che il ritardo dell’inizio del trattamento rimane un’importante fattore determinante il risultato clinico, con una mortalità sensibilmente inferiore nei pazienti in cui la riperfusione meccanica sia stata effettuata entro i 60 minuti dall’esordio dell’evento, come dimostrato nello studio Zolle e coll. ove si prova, tra l’altro, come la mortalità ad un anno aumenta del 7,5% per ogni 30 minuti di ritardo nell’esecuzione della procedura.  Perdita di tempo equivale quindi a perdita di vite e di chances, soprattutto in un ambito territoriale ove le condizioni orografiche e di viabilità sopra richiamate, ne aggravano il bilancio. La richiesta viene, pertanto, formulata non solo nel rispetto del su citato principio di equità (bisogna garantire alla massima quota possibile della popolazione Calabra, la possibilità di accesso all’angioplastica primaria), ma anche ad un secondo principio cardine riferito alla qualità (l’efficacia dell’angioplastica è fortemente dipendente dai tempi di esecuzione raccomandati), come da DCA n.64 del 5 luglio 2016. Ritenendo pertanto da ogni punto di vista giustificata la proposta della quale trattasi,  l’Ordine scrivente  Chiede un urgente incontro/audizione con il Presidente della Regione Calabria Dott. A. Spirlì e con il Commissario ad Acta Dott. G. Longo,  con il solo scopo di poter garantire un sempre più equo, efficiente ed efficace trattamento sanitario salva vita all’intero territorio Crotonese, a beneficio anche di ambiti extra-provinciali limitrofi, favorendone così una organizzazione del settore più equilibrata, attraverso una implementazione delle attività medico-interventistiche regionali in un delicato settore della rete dell’emergenza, strettamente tempo dipendente.

Il Presidente ed il Consiglio Direttivo
dell’Ordine dei Medici della Provincia di Crotone